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第22章 写住院记录 一个月后转至儿科（第1页）

这本病历规范里有完整的病历示范。

到时在内科在看看老师写的病历，照着写就行。

病历都是手写，要求字迹工整、字迹清晰可认。

不能用圆珠笔书写，要用钢笔，用蓝墨水或碳素墨水。

不能用蓝黑墨水，就是刚写时是字迹呈蓝色，后慢慢变成黑色的墨水。

第二天，送菜后吃了碗米粉就去住院部内科了。

刘老师那亲戚昨天已经办出院，现在刘老师管理的床上暂时没病人。

于是就跟着科主任和其他老师，看他们查房。

上午十点多钟来了个新病人，安在刘老师管理的27号床上。

是一个五十多岁的男人，病是慢性支气管炎，现在是急性发作。

舒星和李存跟在刘克常医生身后，看他问诊、检查。

最后制定治疗方案：抗感染、祛痰镇咳、平喘、对症、支持治疗。

这种病治不断根，平时要注意保养，锻炼身体，增强机体抵抗力，减少发作。

如果经常反复迁延，可能会进展为慢性阻塞性肺气肿，更严重的进展为慢性肺源性心脏病。

刘医生开好处方后，并写了首次病志，然后把住院记录交给了舒星和李存。

两个人哪个写都行，写好后交给他修改，满意后他会签字。

中午，有的医生都去吃中饭了，舒星正在翻看其他医生写的住院记录。

又和脑海里的那篇范文对了对，最后拿来首次病志，摆在面前，准备好病历纸，开始照着写。

首先是一些个人资料，姓名、性别、年龄等，再就病史。

先主诉，后就是现病史、既往史、个人史、婚姻史、家族史等，女性还有月经生育史。

舒星又跑到病床前问病人的一些情况，如个人史等。

这个病人也是个老病号，可能以前也有实习医生问过，便把婚姻史、家族史的一些情况都说了。

还说以前嗜烟，后戒了，少量饮酒，后也戒了。

最后就是写体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

李存在一边也在试着写，最后用谁的就是老师的事了，但你得写，这是一种学习态度。

舒星写的很快，一会就写完，字迹也很工整，卷面整洁，无涂改。

把写完的住院记录夹在病历夹上，舒星和李存打了招呼，就回去煮中饭吃。

到了下午二点还差几分时到了内科医生办公室。

刘医生在修改李存写的病历，边修改边讲解，舒星喊了声刘老师，然后站在一旁听着。

刘克常看了一眼舒星，继续修改讲解李存写的住院记录。

最后那页住院记录修改的面目全非，老师用的是红墨水，李存用的是蓝墨水，红蓝交织，还怪好看。

刘老师叫李存把住院记录重新誊写一遍，然后拿出舒星写的住院记录。

刘克常：“小舒，你这篇住院记录写的很好，好像是多年的老医生写的，我就直接签字了。

你以前写过住院记录？”

“没有，老师。

这是第一次写。”

舒星答道。

“那你真是个天才，天生学医的料。”

刘老师赞赏道。

“舒星很扎实，次次考试年级第一，我们班主任说他能考取医专。”